Terminabsage für eine Untersuchung

Bitte geben Sie uns folgende Informationen, damit wir Ihren Termin stornieren können. Die Patienten, die den Termin dann nutzen können, werden es Ihnen danken.

Alternativ können Sie Ihren Untersuchungstermin auch über SMS absagen. Bitte schicken Sie hierzu eine SMS an folgende Nr.: 0177 – 1781331.

Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden, andernfalls kann dieses Formular nicht abgeschickt werden.

(für die Bestätigung Ihrer Absage)

Sicherheit und Datenschutz